前列腺肿瘤发病率快速上升,为提供更加专业优质的医疗服务,解决广大前列腺肿瘤病人看病难、住院难的问题,中山大学附属肿瘤医院在黄埔院区成立了前列腺肿瘤病区(泌尿三区),核定床位47张,是国内专业性最强、规模最大的前列腺肿瘤病区之一。该病区已于2021年2月24日开始收治病人。顶尖专家:前列腺肿瘤病区有两个主诊教授岗,分别由周芳坚教授和李永红副主任医师担任主诊医生。周芳坚教授是中山大学附属肿瘤医院前列腺癌多学科团队首席专家、泌尿外科主任,担任中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会副主任委员、广东省抗癌协会泌尿生殖肿瘤专业委员会主任委员、广东省医学会泌尿外科分会肿瘤学组组长、广东省前列腺癌多学科协作组组长、华南达芬奇机器人培训中心主任等学术兼职,是我国著名的泌尿肿瘤专家;李永红副主任医师是中山大学附属肿瘤医院泌尿外科副主任、前列腺肿瘤病区(泌尿三区)区长、中山大学附属肿瘤医院前列腺癌多学科团队核心专家、广东省杰出青年医学人才,担任亚洲冷冻治疗学会常委、中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会委员、中国医师协会肿瘤消融专业委员会泌尿肿瘤消融专业组组长等学术兼职,是国内诊治前列腺癌病人最多、经验最丰富的专家之一。此外,团队还有多位具有博士学位和海外留学经历的中青年专家。一流设备和环境:拥有第四代达芬奇手术机器人、Endocare冷冻消融仪、日立和BK超声、莱博瑞尿动仪等先进设备;医院位于广州中新知识城核心地段,地铁14号线何棠下站D出口,广州中新知识城的发展建设已融入国家战略,是广州市重点打造的高端区域,具有一流的环境和便利的交通;医院、病区和手术室高标准打造、环境一流。周芳坚 教授门诊时间:周一上下午(黄埔院区)、周三上午(越秀院区)李永红 副主任医师门诊时间:周一上下午(越秀院区)、周三上午(黄埔院区)、周四下午(黄埔院区)
不少确诊为前列腺癌的病友,面临治疗方案的选择:做前列腺癌根治手术,还是放疗?以下这些信息,供病友参考。 1. 治疗效果(肿瘤控制)。大部分情况下,两种治疗方案的肿瘤控制效果差不多; 2. 治疗并发症。两种治疗方案都有并发症,但并发症的种类、发生率和发生时间存在差异:(1)尿失禁,手术较为常见,往往在拨除尿管后出现,大部分病人慢慢恢复,长期尿失禁的发生率为5%左右,放疗后尿失禁相对少见,放疗后经过一段时间才逐渐出现;(2)阳萎,手术较为常见,往往手术病人在术后马上出现,部分病人慢慢恢复,长期阳萎的发生率为50%左右,阳萎还与病人手术前性功能情况、年龄、肿瘤严重程度及手术技术密切相关;放疗后阳萎相对少见,放疗后经过一段时间才逐渐出现,但放疗常联合内分泌治疗,也会导致阳萎的发生,停用内分泌治疗,可逐渐恢复;(3)肠道并发症(直肠损伤及放射性肠炎),手术可能损伤直肠,甚至出现肠瘘,但选择好病人及熟练的手术技术,直肠损伤的发生率不到1%;放疗可能导致放射性直肠炎,发生率相对较高,表现为大便次数增多、里急后重感、血便,往往在放疗后一段时间才出现,随着放疗技术的进步,严重的放射性直肠炎已经比较少见;(4)膀胱并发症(膀胱输尿管口损伤及放射性膀胱炎),手术可能损伤膀胱输尿管口,甚至导致肾积水需要再次手术,但选择好病人及熟练的手术技术,膀胱输尿管口损伤的发生率不到1%;放疗可能导至放射性膀胱炎,发生率相对较高,表现为尿频、尿急、尿痛、尿失禁及血尿,往往在放疗后一段时间才出现,随着放疗技术的进步,严重的放射性膀胱炎已经比较少见;(5)手术相关其它并发症(大出血、麻醉意外、心脑血管意外、吻合口狭窄、吻合口漏、淋巴漏等),前列腺癌根治术已经是成熟的治疗方案,选择合适的病人,很少出现严重并发症,但对于高龄及合并其它疾病多的病人,仍需特别谨慎;放疗不需要麻醉,没有手术相关并发症;(6)第二肿瘤(直肠癌、膀胱癌),前列腺紧邻直肠和膀胱,放疗可能导致直肠癌和膀胱癌的发生率增加,此外,还增加这两种肿瘤的治疗难度,值得注意的是,直肠癌和膀胱癌是男性相对比较高发的肿瘤,前列腺癌治疗后再出现直肠癌或者膀胱癌,不一定和前列腺癌治疗相关。 3. 治疗时间。手术治疗时间较短,一般住院一周左右;放疗治疗时间较长,一般需5-7周。 4. 治疗费用。传统手术(开放和腹腔镜)费用较低(5万左右),机器人辅助手术和现代技术的放疗费用相当(9万左右)。 5. 是否需要内分泌治疗。手术后根据病理检查结果,再决定是否需要做内分泌治疗;放疗往往需要联合6-36个月内分泌治疗。 6. 治疗后复发的治疗。手术或者放疗后都可能出现复发,手术后复发可再作放疗,技术成熟、并发症相对较低;放疗后局部复发,可再做手术或者冷冻消融等治疗,治疗难度相对较大,并发症相对较高。 7. 分期准确性。手术切除的组织器官做病理检查,分期准确性高,有利于选择后继的治疗方案(放疗和内分泌治疗),有利于预测病人的预后情况;放疗病人根据影像学检查等进行分期,准确性相对较低。 总之,手术和放疗都是前列腺癌成熟的治疗方案。一般相对年轻(<75岁)、身体状况较好的病人,较多选择手术;>75岁)、身体状况较差的病人,较多选择放疗。另外,不同医院两种治疗方案发展不均衡,选择更为擅长的治疗方法,往往能取得较好的治疗效果。
中山大附属肿瘤医院打造一流多学科团队,为前列腺癌患者保驾护航!一、我国前列腺癌发病特点前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一,其发病与生活水平和年龄密切相关。年龄越大、生活越“好”、吃的高蛋白高脂肪越多,往往发病率越高,可以说前列腺癌是一个“富贵肿瘤”。前列腺癌是个老年病,一般50岁后开始发病,年龄越大、发病率越高。随着我国人口老龄化,上世纪50-60年代出生高峰的男性逐渐进入老年,也进入了前列腺癌的高发年龄。当前,我国前列腺癌发病率以每年10%的速度在增长。由于我国人口基数巨大,前列腺癌病人的总数也就非常大。此外,我国前列腺癌发病还有一个特点,那就是晚期病人比例高,初诊前列腺癌病人中约60%为晚期(而美国的晚期前列腺癌病人只占5%左右),失去了彻底治疗的机会。二、前列腺癌的诊断和治疗特点早期前列腺癌病人可能没有任何不舒服的表现,前列腺特异抗原(PSA)升高和直肠指诊异常提示前列腺癌可能性,影像学检查如B超、CT、MRI和PET-CT的检查可用于判断前列腺癌可能性和评估严重程度,但上述检查都不能作为前列腺癌确诊的依据。前列腺癌确诊需要做前列腺穿刺活检,如果穿刺活检的组织中发现癌细胞则可以确诊有前列腺癌,但没发现癌细胞(穿刺活检阴性)还不能排除前列腺癌的存在,因一次穿刺活检阴性的病人再次穿刺活检,还能发现相当一部分病人有前列腺癌。前列腺癌治疗复杂,包括主动监测、根治性手术(又可分为开放、腹腔镜、机器人辅助下前列腺癌根治术)、放疗、冷冻治疗、内分泌治疗、化疗、免疫治疗和核素治疗等多种治疗方法。每种治疗方法都有其特定的适合病人,另外,同一个病人往往需要接受几种治疗方案的综合治疗才能取得好的疗效。在国外一流的医院,前列腺癌多学科团队是广泛采用的治疗方式,前列腺癌多学科团队针对病人制定最适合的治疗方案,可提高前列腺癌病人的治疗效果,减少治疗的副反应。三、我国前列腺癌诊断和治疗现状目前,我国针对前列腺癌发病率快速增长的行业服务能力严重不足,尤其是地区差别很大,尚有许多不规范之处,例如在前列腺癌筛查和诊断方面,作为前列腺癌筛查的指标PSA(前列腺特异抗原)在很多地方没有被纳入到中老年男性常规健康体检项目之中,许多地方前列腺穿刺活检没有开展起来、或者缺乏必要的超声设备引导,前列腺癌病理诊断的水平差异很大,有的甚至连Gleason评分都不做;治疗方面更是困难重重,例如很多地方前列腺癌根治术没有开展,也没有前列腺癌放射治疗的设备等,当晚期前列腺癌经内分泌治疗失效后进展为去势抵抗状态时更是束手无策,许多病人得不到有效的治疗。四、中山大学附属肿瘤医院前列腺癌多学科团队介绍针对我国前列腺癌发病特点和前列腺癌诊治中存在的问题,中山大学附属肿瘤医院从2009年就开始了组建前列腺癌多学科团队的工作,从人员培训开始,先后派出了泌尿外科、放疗科、病理诊断、影像诊断和肿瘤化疗等多个学科中有志于前列腺癌诊治和科学研究的中青年骨干赴欧美一流医疗中心进修,学习有关前列腺癌诊断和治疗的先进技术和经验,配备前列腺癌诊断和治疗有关的先进设备,制定前列腺癌单病种诊疗临床路径,参与国际多中心前列腺癌临床研究,开展研究者发起的前列腺癌临床研究,定期召开前列腺癌多学科专家会诊,时至今日已打造出一个优秀的前列腺癌多学科诊疗团队,技术水平与国际一流医院接轨,国内领先。在前列腺癌诊断和治疗方面有以下特点:1.前列腺癌的诊断精确诊断是进行精准治疗的前提和基础,中山大学肿瘤防治中心前列腺癌多学科团队采取以下措施提高前列腺癌的检出率、降低前列腺穿刺风险、进行准确分期。第一,综合病人年龄、有无排尿困难等症状、PSA值水平、直肠指诊检查、以及B超、磁共振(MR)检查等资料,评估前列腺风险,和病人讨论决定是否进行前列腺穿刺活检。对于前列腺癌风险大的病人推荐做穿刺检查,而对于前列腺癌风险小,特别是年龄大的病人建议观察随访。第二,穿刺检查由专人负责做。穿刺医生均具备丰富的经验,根据病人的情况,采用适合病人的穿刺方法,例如对于MRI(磁共振)有异常信号的病人,采取靶向穿刺结合系统穿刺的方法,提高前列腺癌的检出率;采用超声引导下经会阴穿刺方法,降低穿刺感染的风险。另外,穿刺室按手术室标准严格管理,减少了感染的风险,提高了舒适性。第三,穿刺组织由专业的病理科专家诊断,病理报告规范化,可提供有无前列腺癌、肿瘤部位、 Gleason评分、肿瘤占百分比等详细信息,为下一步制订治疗方案提供依据。第四,包括磁共振(MR)、超声、CT、全身骨扫描(ECT)、PET/CT(PSMA)等的前列腺癌单病种影像学专家,可以提供专业的前列腺癌严重程度信息(肿瘤的可能位置、有无周围侵犯、有无转移)。 2.前列腺癌的局部根治性治疗经过正确的局部根治性治疗,绝大部分早期前列腺癌病人是可以获得治愈或长期生存的。局部根治性治疗有哪些方法?他们适用的人群又是怎样的?中山大学附属肿瘤医院前列腺癌多学科诊疗团队建立和健全了早期前列腺癌局部根治性治疗的方法,如经典的开放性耻骨上前列腺癌根治术和解剖性前列腺癌根治术,前者适用于病变局部进展如肿瘤已累及前列腺两侧叶或精囊,后者适用于病变较早对性功能有要求的比较年轻的病人;改良的小切口前列腺癌根治术,创伤比经典的根治术的小,术后恢复快;腹腔镜下前列腺癌根治术,具有微创、痛苦少和康复快的优点;达芬奇机器人辅助下前列腺癌根治术,代表了内镜微创手术的最高境界(精细、精准、微创),是欧美发达国家前列腺癌根治术的标准手术,中山大学附属肿瘤医院前列腺癌多学科团队从2016年1月成功开展该技术,已为不少病人开展了这种手术,取得了很好的效果。放疗是前列腺癌常用的治疗方案,以往由于技术和设备的限制,前列腺癌根治性放疗不够精准,疗效不佳,放疗的副作用很明显,治疗时间长。现在前列腺癌多学科团队采用影像引导放疗、立体定向放疗等国际先进放疗技术,大大提高了疗效,副作用明显减少,放疗时间缩短,这对不愿意接受或者不能耐受根治性手术治疗的患者可谓是很大的福音。前列腺冷冻消融治疗也是局部治疗的一种有效方法,中山大学附属肿瘤医院前列腺癌多学科团队引进国际上最先进的冷冻技术,成功开展了局限性前列腺癌的冷冻治疗,该冷冻技术有三大特点:冷冻的范围可以根据前列腺体积大小进行调节、保护尿道和括约肌的特制导尿管、冷冻中保护直肠免受冻伤的技术,已经成功治疗的前列腺癌病人数量居国内前列,而且没有肠瘘和尿瘘并发症的发生,是那些既不愿意手术又不愿意放疗的病人的一个不错的选择。3.前列腺癌的全身治疗前列腺癌的全身治疗包括内分泌治疗、化疗、放射性核素治疗、免疫治疗、生物治疗等等。中山大学附属肿瘤医院前列腺癌多学科团队有相关的专家提供专业的治疗。另外,前列腺癌治疗新药不断涌现,中山大学附属肿瘤医院前列腺癌多学科团队参加多项国际和国内新药临床研究,病人有机会在新药还没有上市之前参加新药临床研究,享受免费、最新的药物治疗。在全身治疗的过程中,根据病人的治疗反应,有针对性联合局部治疗如前列腺局部放疗,骨转移灶放疗,前列腺切除或冷冻,可最大限度地控制肿瘤,减轻症状、改善生存质量和延长病人的生存期。
中国还没有广泛开展前列腺癌早期筛查,超过一半的病人一发现就有转移,目前标准治疗方案是内分泌治疗。这些病人要不要做前列腺切除手术呢?5年前专家们都认为没有必要,然而,近5年的医学研究成果认为,部分有转移的前列腺癌病人能够从前列腺切除手术中获益。1.哪些病人适合?不是所有病人都能从前列腺切除手术中获益,虽然还没有统一的标准,目前认为以下病人可能是合适的:(1)转移负荷少(骨转移≤5个,碱性磷酸酶正常,无骨痛,无实质脏器转移);(2) 内分泌治疗敏感;(3)前列腺体积大,有排尿困难症状,没有直肠侵犯;(4)身体状态好,没有其他严重疾病。2.病人可能有哪些获益?病人在两个方面可能获益:一方面可能延长病人的存活时间。国外有研究报道,做了前列腺切除手术病人存活5年以上的超过了50%,而只做内分泌治疗病人存活5年以上的只有20%多;另一方面可能改善病人的生活质量。晚期前列腺癌病人,由于生长在前列腺的肿瘤得不到有效控制,出现排尿困难、血尿等情况的比例超过三分之一,严重影响生活质量。做了前列腺切除手术后,发生排尿困难、血尿等排尿问题的可能性降低。3.不想做前列腺切除手术,还有其他方法吗?有的,还可以做冷冻治疗或者放疗。前列腺癌大多为老年病人,相当多的病人不愿接受前列腺切除手术,冷冻治疗和放疗创伤更小,治疗的风险更小,并且效果也确切可靠。本文系李永红医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
我国由于没有广泛开展前列腺癌筛查,很多病友出现“排尿困难、骨痛”等不舒服,进一步检查诊断为前列腺癌,这个时候往往已经出现转移,最常见的转移部位是骨,其次为淋巴结、肺和肝脏等等。前列腺癌发现时已经转移,虽然不能治愈,但也不要过于担心,近些年医学的进步,能够延长这些病友的生命、改善生活质量。建议治疗方案如下:1. 内分泌治疗 是最重要的基础治疗,有转移的前列腺癌病人都推荐接受内分泌治疗。有手术去势(双侧睾丸切除术)和药物去势(打针,常用药物有戈舍瑞林、曲普瑞林、亮丙瑞林、地加瑞克)两种方法,两种方法的疗效没有明显差别。手术去势费用低、一次手术可达到长期控制雄性激素的作用,但手术可能给病人心理带来不利影响,有一定的手术风险;药物去势给病人心理带来的创伤小,没有手术麻醉风险,但需定期到医院注射药物(每1、3或者6个月注射一次),费用较高(1个月2000块人民币左右)。一般乡村、经济条件紧张的病人较多选择手术去势,城市、经济条件好和医疗保险覆盖好的病人选择药物去势。2.针对前列腺原发病灶的治疗 医生通过CT、磁共振和全身骨扫描等检查,可以评估转移病灶的数目和严重程度,对于转移病灶少(骨转移病灶少于5个,没有肺肝等内脏转移)、身体状况好的病人,可以对前列腺原发病灶进行治疗,采用的治疗方法有前列腺癌根治术、放疗和冷冻等。前列腺原发病灶治疗可能延长病人的生命,减少后期药物治疗效果不好时,出现排尿困难和血尿等风险,但治疗也可能带来创伤和并发症。3.药物治疗加强 近些年有转移的前列腺癌治疗最大进步就是药物治疗加强,可以延长病人存活时间,主要适用于CT、磁共振和全身骨扫描等检查,转移病灶多的病人(骨转移病灶多于或等于5个,或者有肺肝等内脏转移),以下用药,选择其中一种。(1)药物临床试验相对于当前的标准药物治疗方案,药物临床试验可能达到更好的治疗效果,所有药物临床试验都需要国家权威机构和伦理委员会审批才能开展,参加临床试验不但有机会用到“昂贵的新药”,而且治疗和检查往往是免费的。(2)阿比特龙+强的松阿比特龙每次1000mg,空腹服用,用药1个小时后再进食,每天一次;强的松每次5mg,餐后服用,每天一次。阿比特龙有进口药和国产药两种,进口阿比特龙的商品名为“泽珂”,每个月需一万三千多元,常用国产阿比特龙的商品名为晴可舒,每个月需2800元,目前,这两种药都进入医保报销目录。阿比特龙+强的松持续用药至病情进展(PSA升高,或者CT、磁共振和全身骨扫描等检查病灶数目增多)。临床研究的资料显示,相对于只接受内分泌治疗,联合阿比特龙+强的松治疗的平均生存时间延长16.8个月。(3)化疗 常采用“多西他赛”这个药物,使用6个周期,每21天为1个周期,每个周期注射一次多西他赛这个药物,在使用多西他赛时还需要联合使用“地塞米松”。临床研究的资料显示,相对于只接受内分泌治疗,联合“多西他赛”化疗的平均生存时间延长16.8个月。(4)恩扎卢胺 疗效与“阿比特龙+强的松”类似,因不需要联合使用“强的松”,对于部分病人更为合适。但恩杂卢胺医保不能报销,费用较高。(5)阿帕他胺 疗效与“阿比特龙+强的松”类似,因不需要联合使用“强的松”,对于部分病人更为合适。但阿帕他胺医保不能报销,费用较高。4.护骨治疗推荐每天补充钙维生素D,每6-12个月使用一次双磷酸盐或者地舒单抗。5.其它 为减少骨痛、骨折或者神经压迫风险的放疗;为改善排尿困难、血尿或者上尿路积水的放疗和手术;比卡鲁胺,特别是在药物去势前使用,减轻症状和减少药物去势引起的一过性睾酮水平升高。
前列腺癌常规内分泌治疗失效,进入转移性去势抵抗性前列腺癌阶段,阿比特龙是目前转移性去势抵抗性前列腺癌标准治疗药物之一,可用于化疗前或者化疗后,于2016年1月批准在中国上市。根据国外研究的数据,先前使用多西他赛化疗失败的患者使用阿比特龙,其PSA反应率(PSA数值下降程度超过使用前的50%的患者比例)可达38%,相比未服药组提高了20%;维持PSA稳定时间为10.2月,风险降低42%;总生存时间为15.8月,风险降低26%。对于先前未使用多西他赛化疗的患者其PSA反应率为62%,相比未服药组提高了38%;维持PSA稳定时间为11.1月,风险降低51%,死亡风险下降25%。阿比特龙治疗的不良反应较轻,常见的有乏力、水肿、血压升高、心功能异常、低钾血症、肝功能异常等。阿比特龙的使用说明及注意事项:1.阿比特龙的推荐剂量为1,000mg(4*250mg片剂),口服每日一次,需要联合泼尼松治疗,泼尼松5mg,口服每日两次;2.阿比特龙须空腹服用,至少在服用醋酸阿比特龙(泽珂)前2小时及用药后1小时内禁食;3.须用水整片送服,不得压碎或咀嚼;4.基线严重肝功能损害(Child-Pugh C级)的患者不得使用阿比特龙阿比特龙可能发生的副反应:1.常见:高血压、低血钾、水肿;2.较为常见:肝功能异常、心律紊乱、心力衰竭、胸痛;因此,阿比特龙服用期间,需要定期复查血常规,肝肾功能,电解质,PSA,睾酮,以判定治疗效果和相关毒副作用有无发生。如何在服药前预判治疗的效果?最近一项国际研究提供了一个准确度为70%的预测工具。首先在治疗前收集常用的临床信息:1.乳酸脱氢酶是否大于正常值;2.体力况状是否不能满足日常生活;3. 是否有肝脏转移;4. 白蛋白是否小于4 g/dl;5. 碱性磷酸酶是否大于正常值;6. 治疗前常规内分泌治疗有效时间是否小于3年;注意,上述每个选择的回答如果选择“是”,这说明阿比特龙治疗后长期生存不乐观。对于化疗后服用阿比特龙的病人,总结下来有:0-1个“是”,平均生存期2年;2-3个“是”,平均生存期1年;4-6个“是”,平均生存期半年;值得注意的是,PSA值的高低不作为阿比特龙疗效的预测指标。
前列腺癌病人做完手术后3-5天,就可以带着管子出院。不少病人会有担心,该如何做好术后家庭护理呢?前列腺癌根治术后留置的管子包括导尿管和伤口引流管,前者从阴茎处置入引流膀胱的尿液,后者从腹部置入引流手术区域的组织液。了解术后家庭护理注意事项能够更好的缓解紧张情绪和更快的帮助身体恢复。常规护理1.伤口没有完全愈合前可以擦身,但避免盆浴、蒸浴。2.可以每日多次散步和爬楼梯;术后3周内避免提重物,4周内避免高强度的运动,术后6周避免性生活;术后8周避免骑车;缓慢增加活动量。3. 保护尿管,避免不小心牵拉尿管,误将尿管拉出体外,会伤到手术接好的尿道。保持尿道口清洁,可以每天早晚用温开水清洗尿道口。尿液可能为粉红色或者短暂的洗肉水样,往往会逐步变清。留置导尿管时每天至少饮用8-10杯水,拔出导尿管后可以减少到6-8杯水。4.术后一周内,少食多餐,进食易消化食物,避免暴饮暴食导致腹腔胀气。5.术后服用止痛药时避免驾车等精细活动。6.避免大便用力,进食水果、粗纤维,避免便秘。7.家里准备抗生素、止痛药和缓泻药物。注意事项1.出血表现:活动、腹部用力解便或咳嗽时可能会出现血尿或导尿管周围的血性分泌物。对策:尿液中少量出血无需紧张,首先需要确认血尿的原因——活动过度、口服阿司匹林类药物、便秘等,尽量避免血尿的诱因。同时多饮水,避免出血形成血块堵塞尿管。术后一周后的血尿往往能够自愈。如果发现流出的为鲜红色血并堵塞尿管,需及早就医治疗2. 导尿管周围漏尿表现:四处走动时发现导尿管周围漏出尿液。对策:导尿管在膀胱内的部分有一个气囊,活动时气囊的位置也会发生变化,但气囊离开膀胱颈部时尿液可能会从导尿管周围漏出。无需紧张,调整体位后情况会逐步缓解。3. 膀胱痉挛表现:突发、强烈的膀胱饱胀感和解尿感,下腹部紧绷并且可能会在导尿管周围漏尿。对策:导尿管作为异物会刺激膀胱出现痉挛表现,类似于鱼刺卡喉的表现。如果痉挛症状严重带来不适感,可以找医生开具相关药物。4.尿路感染表现:发热,切口或睾丸疼痛,尿液浑浊,尿道口分泌物增多。对策:出院后往往需要预防性口服消炎药物,如果体温超过38度需要及时就诊排查发热原因后对症下药。5.下肢血栓表现:下肢肿胀,皮肤温度升高,疼痛。对策:术后一月均有可能发生下肢血栓,虽然几率约2%,但危害极大。术后需要穿弹力袜、积极活动,必要时口服抗凝药物。一旦出现相关症状,及早就医治疗。
1. 前列腺癌冷冻治疗历史冷冻治疗是人类历史上最早使用的肿瘤微创消融技术,已有一百多年的历史,冷冻技术应用于前列腺疾病的治疗,也有半个世纪的历史。1964年,Gonder等首先报道采用液氮冷冻治疗技术毁损动物模型的前列腺组织获得成功,1966年采用经尿道途径治疗前列腺增生症取得满意疗效。然而,由于冷冻治疗后坏死组织脱落易引起急性或迟发性下尿路梗阻,前列腺冷冻治疗陷于停滞。1968年Flocks首先采用经会阴切开直视下冷冻治疗前列腺癌,Kunit等采用开放性冷冻术治疗101例前列腺癌, 5年生存率与根治手术治疗相似。不久,Bonney等报道229例前列腺癌采用冷冻治疗,肿瘤的局部控制情况及10年生存率与根治术和外照射放疗相似,引起了有关治疗领域的关注。但由于冷媒、温度控制、实时监测等技术原因,以及冷冻治疗后坏死组织脱落、尿瘘等并发症问题,使该技术发展受到限制而再次中断。随着医学与现代科技的发展进步、交叉、渗透和融合,推动了前列腺冷冻技术的发展:1988年,Onik采用经直肠超声引导和监测,经皮穿刺冷冻前列腺癌治疗,为临床提供了更为安全、有效方法;继而,尿道保温装置及冷冻测温探针保护技术则进一步减少了冷冻后尿道坏死组织脱落及对邻近组织的副损伤发生率;1993年,美国Endocare公司开发出氩氦冷冻治疗系统,使温度的精确控制成为现实,在提高肿瘤治疗效果的同时降低了治疗并发症,该技术于1998年获美国食品药品监督管理局批准,主要用于前列腺癌治疗,由此,进入了全新发展阶段。2. 前列腺癌冷冻治疗方法前列腺癌冷冻治疗采用氩氦冷冻治疗系统,主要由控制台、冷冻器、测温探针构成,一般配有4~8个冷热绝缘超导冷冻器,用于前列腺癌治疗的冷冻器直径主要为1.7~2 mm。根据Joule-Thomason气体节流效应,高压常温氩气在释放至冷冻器远端后产生急剧膨胀,在1~2min内快速制冷至-140℃左右。在控制输出功率的条件下,直径为2 mm的冷冻器可在肿瘤组织内形成类“梨”形冰球,使肿瘤细胞发生物理性损伤而导致凝固性坏死。 前列腺的氩氦刀治疗是在经直肠超声引导下,将冷冻探针经皮会阴部定位穿刺至前列腺,启动氩气,调整输出功率在100%~5%之间,时间约10分钟,全程超声和温度探针监测冷冻范围。然后进入到氦气升温,时间约10-15分钟,也采用超声和温度探针监测升温后冰球溶解。完成一个治疗循环,共进行2个循环。术中,采用保温尿管持续循环的37℃左右的温水保护尿道。前列腺冷冻治疗示意图 3.前列腺癌冷冻治疗效果 前列腺癌冷冻治疗已经积累了丰富的临床资料。美国泌尿学会于2008年12月发布了《前列腺癌冷冻治疗最佳实践声明》(以下简称《声明》)。《声明》对将前列腺癌冷冻治疗作为局限期前列腺癌患者首选治疗或挽救性治疗的疗效、安全性和适应证进行了评价,对前列腺癌冷冻治疗效果给予了肯定。同时,《声明》还制定了治疗相关最佳临床实践方法,具有重要的临床指导和借鉴意义。 2008年,国际冷冻治疗在线数据库(COLD)公布了一组国际上大规模的前列腺癌冷冻治疗研究5年随访结果,该研究对2558例接受前列腺冷冻治疗的患者进行了分析,患者中位年龄为70岁,中位随访时间为1.5年,随访时间超过5年的患者419例。低危组、中危组和高危组患者5年无生化进展生存率分别为89.2%、83.7%和80.2%。 2008年,美国学者科恩(Cohen)等采用冷冻治疗370例局限性前列腺癌患者,并对结果进行了回顾性分析,发现10年活检阴性率为76.96%;低危组、中危组和高危组的10年无生化进展生存率分别为80.56%、74.16%和45.54% ;2%的患者出现尿失禁,0.5%发生尿道-直肠瘘。前列腺癌冷冻治部长期随访结果显示可与外科手术或者放疗相媲美,并具有广泛的临床应用前景。 4.前列腺癌冷冻治疗副反应与并发症 前列腺癌冷冻治疗是一种微创治疗技术,与外科、放疗相比,具有副反应轻、并发症少和治疗安全等特点,但有关并发症仍是一个不可忽视的问题。并发症包括:尿失禁、阳萎、继发性尿路梗阻。此外,亦会发生骨盆疼痛,会阴、阴囊或阴茎肿胀,血尿,尿路感染,副睾炎和耻骨炎等。随着治疗技术的发展和进步,近年来,治疗相关并发症发生率明显降低。2008年(Jones) 等对COLD数据库中的1198例患者进行了分析,发现尿失禁和尿道直肠瘘的发生率分别为4.8%和0.4%。(Bahn) 等对590例患者的分析数据显示,尿失禁、尿路梗阻和尿道直肠瘘的发生率分别为4.3%、5.5%和0.1%。(Gary)和(Polascik)则报告了更加理想的结果,尿失禁发生率仅为1%或2%。勃起功能障碍被认为是最常见的并发症,与损伤周围血管、神经束有关,通常在治疗后一个月内出现。随着神经功能的部分重建,部分患者的勃起能力可在2~3年内获得一定程度的恢复。有研究表明,在治疗前后辅以勃起功能恢复药物,可以部分解决勃起功能障碍的问题。 5.前列腺癌冷冻治疗-冷冻免疫研究进展 前列腺癌的复发或转移是影响患者远期疗效的重要因素,也是有关研究领域目前亟待解决的重大课题之一。冷冻消融是在体内原位破坏肿瘤,坏死的肿瘤细胞释放一系列细胞因子,诱导机体发生冷冻免疫反应,而相关机制尚未明了。因此,将肿瘤局部冷冻消融与全身抗肿瘤免疫治疗有机联合起来,形成冷冻免疫治疗新理念,为控制肿瘤复发、转移和进行综合治疗提供新的技术与策略。 目前,多数学者认为,肿瘤细胞在经冷冻消融治疗坏死后,释放出肿瘤相关抗原,由抗原提呈细胞(APC)提呈给辅助性T细胞(Th),将其激活并产生一系列细胞因子,进一步活化细胞毒性T淋巴细胞(CTL),对肿瘤细胞发挥特异性杀伤作用。 6.前列腺癌冷冻治疗在中山大学附属肿瘤医院 李永红副主任医师作为访问学者,于2012年至2013年到国际著名的克利夫兰医学中心学习,师从国际前列腺癌冷冻治疗专家Jones教授,系统学习前列腺癌冷冻治疗技术和从事相关研究。回国后,引进美国Endocare公司冷冻设备,采用国外学习的先进技术,于2014年6月在中山大学附属肿瘤肿瘤医院开展第一例前列腺癌冷冻消融术,截止2020年底,已完成前列腺癌冷冻手术超过两百例,是国内完成该手术最多的医生之一。在国际专业医学杂志发表相关医学论文两篇,治疗效果达国际先进水平,得到国际同行的认可。另外,积极开展国际交流,克利夫兰医学中心Jones教授,国际冷冻学会主席Lugnani教授分别到中山大学附属肿瘤医院交流前列腺癌冷冻手术。美国前列腺癌冷冻治疗知名专家Jones教授到中山大学附属肿瘤医院交流手术欧洲知名专家、国际冷冻学会主席Lugnani教授到中山大学附属肿瘤医院交流手术
1.前列腺癌的手术方式有几种?目前,前列腺癌根治手术方式有三种。第一种是开放手术(图1);第二种是腹腔镜前列腺癌根治术(图2);第三种是机器人辅助的前列腺癌根治术(图3)。相对于第一种开放手术,后面两种手术都是在腹壁打几个“小孔”进行手术,称为微创手术。图1.开放手术切口,从肚脐下至耻骨联合上方,约10-15厘米长图2.腹腔镜手术使用器械及医生操作手术情况图3.“达芬奇”机器人手术系统,包括术者控制台、视频系统和床旁机械臂塔三个部分。床旁机械臂与病人身体上的几个“小孔”连接后,由手术医生操作“术者控制台”,控制床旁机械臂“做手术”,助手医生和护士在床旁机械臂塔旁协助手术。2.机器人辅助前列腺癌根治术是“机器人”给病人做手术吗?医生是怎么操控机器人做手术的?所谓的机器人辅助的前列腺癌根治手术,并不是机器人给病人做手术,实际上机器人只是医生的一个工具,手术还是医生来做,通过术者控制台,控制机器人的机械臂给病人做手术。3.与另外两种手术方式相比,机器人辅助前列腺癌根治手术有哪些优势?机器人辅助和腹腔镜下做的前列腺癌根治手术,都属于微创手术,但机器人手术有几大优势:第一,手术视野放大了10-15倍,可以把肚子里面的每个器官,甚至是小血管都看得清清楚楚;并且,放大的视野是3D的,医生做手术时就像“钻进了”病人的肚子里面,用自己的眼睛看着做一样,给医生的操作提供了很大的便捷性。可以说,模拟“人眼“,又超越了“人眼”的极限。第二,机械手臂特别灵活,比我们的手还要灵活。网络上流传的视频记录,能够操作机器人手臂给葡萄剥皮,再用非常细的针把葡萄皮一针针缝起来,这个操作动作即使是用手都很难做到,但操作机器人手臂可以办到。另外,机械手臂非常稳定和精确,不会有疲劳感。可以说,模拟“人手“,又超越了“人手”的极限。基于以上的优点,机器人辅助下前列腺癌根治手术,可以做得更为精细。4.与其他手术方式相比,机器人辅助前列腺癌根治手术的出血多不多?风险大吗?哪种手术方式更安全?前列腺癌根治手术是泌尿外科难度比较大的手术,机器人手术能够将手术区域放大,操作机器臂稳定、精准又灵活,出血量常常控制在100毫升左右。相对另外两种手术方式,不会增加手术风险,是成熟、安全的手术方式。5.同样是根治性手术,使用机器人,能够把肿瘤切除得更干净吗?术后复发的概率比其他手术方式低吗?虽然目前还没有准确的临床数据能够证明这一点,但越来越多的专家在使用机器人手术的过程中,感觉到与其它两种手术相比,用机器人手术做得更精细,可能切除肿瘤的干净程度更高,术后复发率更低。6.与另外两种手术方式相比,机器人辅助下前列腺癌根治术,术后出现尿失禁、勃起障碍的概率更低吗?机器人手术的优势在于手术更为精细、准确,能够更好地保护前列腺周围的“控尿”组织,病人手术后可以更快地恢复控制小便的能力。同样的,机器人手术切除前列腺肿瘤的同时,能够更好地保留前列腺周围对性功能有重要作用的血管神经束,手术后可以更快地恢复性功能。7.哪些前列腺癌病人适合做机器人手术?前列腺表面有一层包膜,早期病人的前列腺癌细胞都在包膜里,对这类病人,机器人辅助前列腺癌根治手术是最好的选择,可以在彻底切除肿瘤的同时,更好的保存性功能和控尿功能。如果前列腺癌细胞长到了包膜外,也可以选择做机器人手术,但保留性功能的机会降低,并且手术后需要做巩固性放疗和内分泌治疗的可能性增加。8.机器人手术是不是对医生的技术要求更高?国内的大医院都可以做机器人辅助前列腺癌根治术吗?机器人手术操作对医生的技术要求更高,除了需要有丰富的腹腔镜和开刀手术经验,还需要进行专门的机器人手术上岗培训,取得上岗证书才能操作机器人手术。另外,机器人手术设备昂贵,至2020年12月,中国大陆医院只有200多台机器人手术设备。因此,不是所有医院、也不是所有医生都能做机器人辅助的前列腺癌根治手术。李永红副主任医师于2012年至2013年到美国著名的克利夫兰诊所(Cleveland Clinic)泌尿外科进修学习,重点学习和研究机器人辅助手术(机器人辅助前列腺癌根治术)(图4)、前列腺冷冻手术和前列腺穿刺活检。2015年9月作为医院的第一批学员到香港威尔士亲王医院接受机器人辅助手术上岗培训,2016年1月协助开展了医院第一台机器人辅助手术(前列腺癌根治术),至2020年7月,李永红副主任医师已积累了超过200例机器人辅助手术经验,取得了良好的治疗效果(图5)。至2020年12月,中山大学附属肿瘤医院累计完成机器人辅助手术超过3000例,手术量居广东省、全国肿瘤专科医院第1位。图4.李永红副主任医师于2012年至2013年在美国克利夫兰诊所(Cleveland Clinic)学习机器人辅助手术,向Kaouk、Stein等国际知名专家学习。图5.中山大学附属肿瘤医院第一批机器人手术团队于2015年9月到香港威尔士亲王医院接受机器人辅助手术上岗培训;2016年1月开展第一台机器人辅助前列腺癌根治术,至2020年7月,李永红副主任医生已积累超过200例机器人辅助手术经验。9.机器人辅助前列腺癌根治术需要住院多少天,费用大概是多少?手术后一般休息3-5天就能出院。机器人手术系统昂贵,每台手术还需要消费机器人专用的耗材,相对于普通腹腔镜手术,一台手术要增加四万多元的费用,值得注意的是,这四万多元都需要自费。除此之外还需要5万元左右的住院医疗费用,这部分费用可根据病人具体的保险情况进行报销。10. 欧美发达国家的前列腺癌病人选择哪种手术方式?在美国,约85%的前列腺癌手术采用机器人,将近15%采用开放手术,采用腹腔镜的不到1%;欧洲发达国家,机器人和开刀是最常做的手术,腹腔镜相对比较少做。
膀胱排空训练(bladder training)能够帮助减少前列腺癌根治术后的尿频和尿失禁症状,同时作为一种行为治疗,几乎没有副作用。该训练能够和盆底肌肉功能训练同时进行。训练要点:1.通过闹钟控制自己的排尿时间,最初可以选取1小时作为时间间隔。2.在白天,每隔1小时去厕所排尿,注意——无论有无尿意均需按照时间排尿,逐步训练膀胱遵守既定的时间规则。解尿量多少并不重要。3.如果排尿间隔期间没有漏尿,维持4天以上,随后可以延长排尿间隔15-30分钟,每4天一个周期逐步增加。4.训练时尽最大努力坚持时刻表,只有在排尿间隔期间很少漏尿的情况下才能逐步增加时间间隔,一直持续到排尿间隔能够延长到3至3.5小时。5.如果在设定的排尿间隔中出现了尿急的情况,可以首先采用以下提到的手段尽可能缓解尿急的症状。需要注意的是,在规定排尿间期出现的尿急症状往往和膀胱内残留的尿量无关。6.如果尿急的症状顺利缓解,需要等待到规定的排尿时间再解尿。缓解尿急的手段:1.盆底肌肉锻炼,收紧盆底肌肉,维持10秒,重复数次。2.采用思维动作分散注意力,例如深呼吸、倒数、背诵等。生活方式的建议:1.避免通过限制饮水来减少尿急症状每天至少需要5-6杯水来维持身体需要。过少的饮水使得尿液浓缩,反而易于刺激膀胱,并且会引起便秘从而加重尿急症状。2.控制饮水量的时间分布如果有多次起夜解尿的情况,从晚上6点以后逐步减少饮水。需要避免在某个时间点大量饮水,将饮水量均匀分布到每个时间段。3.睡前排空膀胱睡前2小时减少饮水,睡前排空膀胱,这样可以缓解起夜情况并有助于缓解清晨因为尿急症状醒来。4.每次解尿均尽可能排空尿液可以坐在马桶上帮助排空尿液,每次解尿后可以再用力,帮助残留尿液解出。5.性生活前后均需要排空膀胱6.改变饮食习惯 避免摄入刺激性的饮料如咖啡因或碳酸类饮料,避免影响膀胱控制的饮料如酒类,每天至多不超过一杯的摄入量。7.可能适合于膀胱控制的饮料例如水、苹果汁、葡萄汁。不含糖分的纯果汁要优于调配的果汁类饮料。8.坚持就是胜利尽量避免跑到厕所解尿尽量不违反自己制定的排尿规则,哪怕是偶尔一次控制膀胱,而非让膀胱控制你水滴石穿,坚持才能胜利。